皆さまこんにちは。

少しずつ暖かくなり春らしさが感じられる頃となりましたが、

皆さまいかがお過ごしでしょうか。

さて、本日はエレベーターホールにある

パンフレットラックについてご案内させていただきます。

このように当院ではエレベーターホールにパンフレットラックを設置しており、

不妊治療に関する講演会や相談会のパンフレット、

証明書や診断書等の申込依頼書をご用意しております。

証明書や、診断書はそれぞれの依頼書があり種類が多く複雑でございますので、

それぞれの申込依頼書について詳しくご説明させていただきます。

①大阪市不妊検査費助成事業申請申込書

大阪市「不妊検査」助成金の申請をご希望の場合は

こちらの申込書をご記入の上、受付にてご提出ください。

②大阪市特定不妊治療費（先進医療）助成事業申請申込書

大阪市「先進医療」助成金の申請をご希望の場合は

こちらの申込書をご記入の上、受付にてご提出ください。

③診断書作成申込依頼書(自費診療分)

自費診療分の保険会社の診断書を作成ご希望の場合はこちらの申込依頼書をご記入の上

保険会社の所定用紙と併せて、受付にてご提出ください。

④大阪市以外の助成金依頼申込書

大阪市「以外」の助成金の申請をご希望の場合は

こちらの申込書をご記入の上、受付にてご提出ください。

⑤不妊治療連絡カード　作成依頼書

不妊治療を受ける労働者の方が主治医等から診療に基づき治療や検査に

必要な配慮事項について、企業の人事労務担当者に的確に伝達するためのカードです。

作成をご希望の場合は作成依頼書をご記入の上、受付にてご提出ください。

⑥診断書作成申込依頼書(保険診療分)

保険診療分の保険会社の診断書を作成ご希望の場合はこちらの申込依頼書をご記入の上

保険会社の所定用紙と併せて、受付にてご提出ください。

⑦傷病手当金支給申請書　作成依頼書

傷病手当金支給申請書を作成ご希望の場合はこちらの作成依頼書をご記入の上

所定用紙と併せて、受付にてご提出ください。

またパンフレットラック横には記入台もございますのでご自由にお使いくださいませ。

記入台の上には、残薬調整シートもご用意しております。

治療のキャンセルやその他の理由により、残薬が生じた場合はこちらのシートをご記入の上

診察室にて医師へご提出ください。

書類の作成にあたり、当院では患者様とスタッフとで
申請される治療内容についてダブルチェックを行い、

誤りなく、スムーズに書類を作成させていただきたく存じます。

そのため皆さまにはお手数をおかけいたしますが、
患者様ご自身で申込依頼書の記入をすべてお願いしておりますので、

ご理解ご協力の程よろしくお願いいたします。

書類申込についてご不明な点等ございましたら受付スタッフへお声かけくださいませ。

寒暖定まらぬ時期でございますので、くれぐれもご自愛くださいね。

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